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律师随笔

保险不“保险”

发布人:中山律师网     发布时间:2019-11-29
保险不“保险”
----购买意外险后意外身故被拒赔引发纠纷
 
作者吴崇岳律师、卢惠霞律师
 
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购买意外伤害保险后发生交通意外身故,却被保险公司以“只保伤残不保死亡”为由拒赔。意外伤害保险的保险责任到底应不应该包括身故?保险公司是否需要支付赔偿金?近日,中山律师吴崇岳冯明根成功办理一起保险合同纠纷,二审法院判决保险公司承担保险责任。
 
【案情简介】
冯某为其儿子吴某(未成年)购买中山某保险公司的意外伤害保险(B型),保险期间为2012年9月23日至2013年9月22日,保险金额为80000元。2013年9月13日,吴某因交通事故受伤,并于当日抢救无效死亡。冯某就此向保险公司提出理赔申请,保险公司以“只保伤残不保死亡”为由拒赔。冯某找到了广东展法律师事务所冯明根律师、吴崇岳律师作代理人,一纸诉状把保险公司告上法庭,要求保险公司支付保险赔偿款。
一审法院认为,保险合同只约定了被保险人意外受伤后根据伤残等级进行相应的赔偿,没有约定被保险人意外死亡应如何赔偿,故认为虽然吴某因意外事故死亡,但不属于保险合同约定的赔偿范围,保险公司拒赔有理,驳回了冯某的诉讼请求。冯某不服,提出上诉,二审法院近日对此案做出终审判决,判决保险公司需要赔偿。
 
【保险公司拒赔理由】
保险公司认为:1、保险合同只约定了保险事故发生后,保险公司根据被保险人伤残等级进行相应的赔偿,保险合同没有约定被保险人意外死亡应如何赔偿,故保险公司需只承担被保险人意外伤残的责任,并不承担被保险人意外身故保险责任;2、保险公司已明确向投保人说明了保险条款,履行了说明义务;3、法律并没有明文规定意外伤害保险就必须得包含有身故保险责任。现实中,保险公司对意外伤残、意外死亡亦有不同的保险产品;4、虽然该保险合同中注明了“身故受益人”为冯某,但该“身故受益人”栏是一个常设栏,并不是因为冯某投保的险种含有身故责任才设置的。
 
【律师观点】
吴崇岳律师冯明根律师作为冯某二审代理人,认为:
1、按通常人理解,意外伤害是指因意外事件而导致身体受到伤害,这种伤害有轻有重,轻则导致伤残,重则导致死亡,因意外伤害抢救无效导致死亡,是意外伤害的一种后果。也就是说,按通常理解,因意外伤害导致死亡,属于意外伤害保险赔偿范围。
2、如保险公司称意外伤害险不包含意外伤害导致死亡的保险责任,则保险公司应明确告知投保人,并要求投保人注意该保险范围及注意相关免责条款,但保险公司并未告知冯某。
3、冯某投保时,保险公司还要求其在“身故受益人”一栏填上“身故受益人”姓名,而且该“身故受益人”字样还特意加大加粗,足以说明保险公司故意误导投保人,足以使投保人以为该意外保险包含意外身故保险责任。
4、保险条款仅约定被保险人遭受意外致身体残疾是根据残疾等级承担保险责任,并未明确保险人遭受意外身故的情形或明确约定不包括身故责任,该保险的保险责任是不明确的。
 
【法院判决】
二审法院审理后认为:
1、人身意外伤害保险合同中,被保险人身体受到意外伤害的事实成立,即表示保险事故已经发生,保险事故是否发生是决定保险公司是否应当承担保险责任的因素,而因伤害导致轻伤、残疾或死亡等伤害后果,则决定保险公司承担保险责任的大小。
2、按通常理解,“意外伤害”包括轻伤、残疾、死亡,因意外丧失生命也是意外伤害所造成的结果,且是一种更严重于残疾的结果。涉案保险合同中关于“意外伤害”的释义并未明确排除意外伤害死亡,且其他条款亦没有明示涉案意外伤害保险不承担被保险人因意外伤害死亡的保险责任。
2、保险合同关于“责任免除”的约定中,没有约定被保险人遭受意外伤害死亡属于责任免除的范围。且保险合同中注明身故保险金的受益人为冯某,表明涉案意外伤害保险包含死亡保险责任。
中山市中级法院最终判决:撤销一审法院判决,判决该保险公司赔付冯某保险金80000元。
 
律师提醒】
购买保险时,一要不能轻信保险业务员的忽悠,二要仔细阅读理解免责条款,三要明白保险范围,最后,在被保险公司拒赔时,建议先找律师进行咨询,勇于通过法律途径维权。
 
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